西陣病院だより

内科 医長 　小林 由佳 　

　“不整脈って今まで言われたことがあります”と、外来中によく聞くことがあります。どんな不整脈と言われましたか？と聞くと、“脈が乱れていると言われた”とか“不整脈だけど心配ないって言われた”と答えられる方も少なくないです。確かに薬などで治療を必要としない不整脈もありますが、重篤な合併症を引き起こす不整脈はしっかりと知ることが重要かと思います。
　その中で頻度が高くなってきている不整脈として、“心房細動”があります。最近は新聞でも取り上げられたりして、外来中にも質問を受けることが多くなってきました。心房細動について簡単にまとめてみます。

～1 心房細動とは～

　心臓の1拍とは、上の部屋（心房）から刺激が出て、その電気信号が下の部屋（心室）に伝わることで起こります。通常心房から起こる刺
激は規則的な間隔であり、1分間で60～100回となります。しかし心房細動は文字通り、心房が細かく震えて動くために不規則に1分間で300回以上の刺激を出してしまいます。そのうち何割かが心室に伝わってしまい、人によっては心臓が速く不規則に拍動したり、逆に伝わらずに脈が遅くなったり、見かけ上は60回～100回で落ち着いていることもあります。
　心房細動の発症のきっかけは、アルコールや睡眠不足、精神的ストレスなどもありますが、高血圧、糖尿病、心筋梗塞、弁膜症（心臓の弁
の機能低下）などの心臓病や、慢性の肺疾患がある方は起こりやすく、加齢による心房組織の変化・機能低下でも発症してきます。そのため、心房細動は年齢が上がるにつれて発生が高くなり、2010年の約80万から、20年後の2030年には約100万人になるのではないかと予測
されています。また検診でも40歳以上を対象とした場合、約100人に1人の割合で心房細動が見つかり、80歳以上に対象を絞ると女性2.2%、男性4.4%の割合で心房細動は潜んでいるとも言われています。


～2 心房細動が引き起こす合併症とは～

1脈の速さが不安定
　心房細動そのものは、それだけでは必ずしも命とりになる重篤な不整脈というわけではありません。問題は、心房細動が細かく速く、不規則に震えて動いている点にあります。心房から心室へ電気刺激が伝わりすぎて脈が速い方は、自分は安静にしていても心臓だけは全力で走っている状態となっています。そうすると最初のうちは心臓も予備能力があるので頑張れますが、そのうち疲れてしまい、心臓のポンプとしての機能が低下してきて、心不全を起こします。また逆に、電気刺激が伝わらなさすぎると、心拍数が激減します。脳に3-5秒間血流が低下すると失神のリスクが出てきますので、脈が遅すぎるとふらつきや目の前が真っ暗になる、失神して倒れるという事態になります。脈を測って正常のように見えて安定してしまっている場合は、上記のことは起こりにくい反面、心房細動であることに気付きにくいと言えます。また脈が速い・遅いはその時の状況で変わってしまうこともあり、自覚症状も出ない人もいます。

2 血栓が出来やすい
　これが一番恐れられている合併症と言えます。血管の中で血は固まらないのですが、例えばけがをした時にかさぶたが出来ます。これは血流が遅くなる、もしくは止まってしまうために血は固まる方向に働くからです。これと同じことが心臓の中で起こってしまいます。心房細動になると、規則正しく心房が収縮出来なくなるために、心房内の血液の流れが遅くなってよどんでしまい、心房の中で血の固まり（血栓）が出来てしまうと言われています。これが心臓から動脈に沿って流れて、脳に飛んで行った場合、通常の脳梗塞と違って比較的大きな血管を突然閉塞させてしまいます。これが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比較して、脳梗塞を発症する確率は約5 倍ほど高いとも言われています。また、通常の脳梗塞よりも脳細胞が広範囲にダメージを受けるために、麻痺症状や意識障害、梗塞後出血を合併するリスクが高くなると考えられます。


～3 治療について～

1 脈のリズムを治す
　最近は抗不整脈薬（内服・点滴）以外に、症例によりますが、カテーテルアブレーションといって、心臓内の異常刺激を出している部分や通り道を高周波の電流を流して焼灼する方法があります。

2 脳塞栓を予防する
　まず、これが心房細動に対しての重要な治療になります。抗凝固療法に用いる内服薬は以前まではワルファリン（商品名：ワーファリン）しかありませんでした。血を凝固しないようにする薬の量に個人差があり、薬の安定した効果が得られるまで時間がかかること、食事の影響を受けやすく、食事メニューによっては効果が安定しにくいこと、凝固と出血は表裏一体で、その幅が狭く、こまめに調整が必要であることが、ワーファリンの難しい点でありました。
　しかし、これに対して “新規抗凝固薬” は、内服開始したその数時間後には十分な効果を発揮すること、効果が切れるのも早いために手術前後の管理がしやすいこと、食事の影響が少ないために食事制限がないこと、投与量の調節が容易であり安定した抗凝固作用が得られること、定期的採血は推奨されますがワーファリン程厳密でなくてもよいこと、などのワルファリンにはない特徴があります。さらにその脳梗塞予防効果についても比較的きちんとコントロールされたワルファリンと同等か、それより優れています。また一方で、大出血や脳出血の危険性はワルファリンよりも大幅に低いというメリットもあります。デメリットはまだ発売されて間もないことと、薬の値段が高いことです。
　新規抗凝固薬は、現在ダビガトラン（商品名：プラザキサ）、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）、アピキサバン（商品名：エリキュース）が心房細動で使われています。それぞれに特徴があり、症例によって多少の使い分けもしています。

　すでに高齢化社会に日本も突入して、高齢で特有の疾患の増加もあれば、今までの疾患も様々な変化や治療の進歩があります。無症状で心房細動に気が付かない、実は隠れ狭心症や心筋梗塞などの心臓疾患を持っていることも、生活習慣病が増えてきた時代では十分にあり得ることです。
　今まで元気していたのに、突然やってくる体の異常も稀ではなくなってきました。もし、気になる事があれば循環器科受診やかかりつけの先生に相談していただければと思います。

内科　臼井 智彦

食後の胃もたれ感、少ししか食べていないのにおなかが苦しくてそれ以上食べられない、食事とは関係なく胃が痛い、あるいは胃のあたりが灼けるように感じるなどの症状を感じたことはありませんか。もしかしたら機能性ディスペプシアかもしれません。

　機能性ディスペプシア（FD ：functional- dyspepsia）とは、胃の痛みや胃もたれなどのさまざまな症状が慢性的に続いているにもかかわらず、内視鏡検査などを行っても、胃潰瘍・十二指腸潰瘍や胃がんなどのような異常がみつからない病気です。生命にかかわる病気ではありませんが、つらい症状により、患者さんの生活の質を大きく低下させてしまう病気です。主な症状は「つらいと感じる食後のもたれ感」「食事開始後すぐに食べ物で胃が一杯になるように感じて、それ以上食べられなくなる感じ（早期飽満感）」「みぞおちの痛み（心窩部痛）」「みぞおちの灼ける感じ（心窩部灼熱感）」の4 つです。日本人の4 人に1 人は機能性ディスペプシアを持っているという調査結果もあり、決して珍しい病気ではなく、誰もが罹患する可能性のある病気です。

　この「機能性ディスペプシア」という病気の概念は、近年になって新しく確立したものです。それまでは、機能性ディスペプシアの患者さんの多くは「慢性胃炎」や「神経性胃炎」と診断されていました。本来「胃炎」とは、胃の粘膜に炎症が起きている状態を表す言葉ですが、胃炎があっても症状があるとは限らず、逆に症状があっても胃炎が認められないことも多々あります。そこで、症状があってもそれを説明できる異常がさまざまな検査でも認められない場合、胃に炎症があるなしにかかわらず「機能性ディスペプシア」と呼ばれるようになりました。

　機能性ディスペプシアは、食後のもたれ感と早期飽満感といった症状の食後愁訴症候群（PDS）と心窩部の痛みと灼熱感といった症状の心窩部痛症候群（EPS）の２つに分類されます。ただし、両方のタイプの症状が重なって起こったり、日によって感じる症状が変わったりすることもあり、どちらのタイプであるかはっきり分けられない場合も多くあります。原因は胃の運動機能障害、胃の知覚過敏、胃酸分泌、生活上のストレスなどの心理的・社会的要因、ピロリ菌などが言われています。また生活習慣が大きく関わっている場合もあり、生活習慣を
改めることによって、機能性ディスペプシアの症状が良くなることは少なくありません。治療は症状に合わせて消化管運動機能改善薬、酸分泌抑制薬、抗うつ薬、抗不安薬、漢方薬などさまざまな薬剤が用いられます。

　生命に影響を与える病気ではありませんが、日常生活にはかなりの影響が出てくることがあります。市販の薬剤で対応している患者さんも少なくありませんが、医療機関での適切な検査と対応があれば、症状はずっと楽になります。症状でお困りの方は一度受診してみてください。

腎臓・泌尿器科　尾崎 慎司

　昨年の4月より前任者から引き継いで毎週金曜日にCKD（Chronic Kidney Disease、慢性腎臓病）診療を行っております。CKDなんて聞き慣れない言葉かもしれませんが、実は非常に身近な病気で、日本全国で約1,3 3 0万人（2005年）の患者さんがいるといわれており、だいたい10人に1人はこの病気に罹っていることになります。CKDの診断としては①蛋白尿、②糸球体濾過量（GFR）が60ml/分/1.73㎡未満、のいずれかが3ヶ月以上持続する方、となります。

　CKDは初期には全くといっていい程自覚症状が無く、だんだん病状が進行していくため気付いた時にはかなり病状が進んでいる、といったことがよく見かけられます。CKDを発症すると将来透析治療が必要になる可能性が高くなる以外にも、CKDであること自体が脳卒中、心筋梗塞などの発症リスクを3～4倍程度上昇させると指摘されており、これらの合併症を防ぐ為にもいかにCKDにならないか、また悪化させないかが非常に重要です。

　CKDの原因は高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙、肥満、腎疾患、加齢など様々ですが、その内の加齢、いくつかの腎疾患以外は治療可能なものがほとんどです。またCKDになると高血圧等の症状が悪化することが言われており、悪化した高血圧が腎機能をさらに低下させるという悪循環に陥りますので、早期介入、早期治療による病状進行を食い止めることが大事となっております。また全ての尿蛋白が異常というわけではありませんが、持続的に尿蛋白が多い方も腎機能低下のリスクとなり得ます。

　CKDガイドラインでは、上記①～③いずれかに当てはまる場合、今後の腎機能低下リスクがより高まりますので、専門医による指導・管理が望ましいとされております。

　当外来ではCKDの患者さんに、血液検査、検尿等の一般的検査以外にも、管理栄養士による腎臓に負担の少ない食事、栄養、調理法などを外来で指導しております。またより深く慢性腎臓病について知りたい、自分の病状を知りたいという方には3 泊4日の腎臓病教育入院プログラムでより詳しく精査、指導を行っており、CKDに対する理解を深めて頂きます。

　自分の採血、検尿結果で気になる結果がある方は、かかりつけ・主治医の先生に相談の上、当外来へお気軽にお越し下さい。

薬剤部 薬剤師　岡本 早織

　糖尿病とは一言で言えば、血糖を下げるホルモンであるインスリンの作用が不足して血液中の糖分が多い状態が続く病気で、神経や網膜、腎臓に合併症を起こします。

　糖尿病治療薬には多くの種類があり、インスリンの効きをよくする等の効果をもつ薬がよく使われていますが、2014年4月～6月にかけて、従来とは全く異なる作用機序をもつ新薬SGLT2阻害薬が続々と発売されるので紹介します。

　SGLT2阻害薬は、腎臓の近位尿細管において糖の再吸収を司る輸送体であるSGLT2（Sodium-Glucose Transporter2）を阻害することで、尿中への糖の排出を促し血糖を低下させます。インスリンを介した作用を持つ糖尿病治療薬に比べて低血糖が起こりにくく、体重増加、肥満も起こらないとされています。ただし排出される尿量が増加し、多尿・頻尿の副作用につながります。

　また尿中の糖分が増えるため感染症を起こしやすくなり、腎盂腎炎、膀胱炎等の尿路感染症などの副作用につながります。

　また尿を介しての糖排泄のため、腎機能が低下している患者さんでは効果が出にくく、重度の腎機能障害・透析患者さんでは無効とされています。

　全ての糖尿病患者さんに適合する薬ではないので、効果と副作用を確認しながら大切に使っていく必要があります。どんなに画期的な新薬が発売されようとも、糖尿病治療は食事・運動療法が基本であることをお忘れなく…！

内科　神尾 尚馨

関節リウマチというと、関節が変形して治らない病気というイメージをお持ちの方も多いのではないでしょうか。有名な画家ルノワールも関節リウマチによって手指が変形し、車椅子で生活していたことが知られています。しかし、近年早期診断・早期治療が可能になり、多くの新薬が開発されて、関節リウマチの治療は大きく変化しました。

　日本におけるリウマチ患者数は一般的に約70 ～ 80万人で、100 ～ 200人に1人が罹患するといわれています。どの年齢の人にも発症しますが、30 ～ 50 代で発症する人が多く、女性は男性の約3 ～ 5倍も高い頻度で発症します。リウマチは、本来外敵と戦うための免疫システムが何らかの原因で自分の体を攻撃してしまう自己免疫疾患のひとつと考えられています。免疫細胞が異常に活動して関節内に炎症が引き起こされ、関節の腫れや痛みが生じます。この炎症が続くと骨破壊が起こり、徐々に関節が変形します。免疫異常が起こる原因は現在のところはっきりとはわかっていませんが、最近の研究では遺伝的な素因に加えて喫煙や歯周病が関与していると考えられています。

　関節リウマチの診断は診察所見や血液検査、レントゲンなどから総合的に行いますが、早期診断の際に最も重視されるのは関節の腫れと痛みです。血液検査でリウマチ因子が陽性でも関節症状がなければリウマチとは診断されません。手指の第二関節（ＰＩＰ関節）や指の付け根（MP関節）、手首など、小さな関節が痛むのが特徴で、歩くときに足趾の付け根（MTP関節）が痛むこともあります。同じように関節が腫れて痛む疾患に軟骨が擦り減って起こる変形性関節症があり、手指の第一関節（ＤＩＰ関節）
の腫れと痛みは変形性関節症であることが多いと考えられています。また変形性関節症では長時間使っていると痛みが強くなるのに対し、関節リウマチでは朝起きた時にこわばりが強く、動かしているうちに楽になってくるのも特徴のひとつです。最近はMRIや超音波などを使用して関節の炎症を画像的に評価することもできるようになってきました。

　関節リウマチの治療は、以前は痛みの緩和を目標とした鎮痛薬やステロイドの使用が中心でした。しかし、新薬が開発されたことによって、炎症を抑えて関節破壊の進行を止めることを目標とした治療へと変遷しています。早期からの適切な抗リウマチ薬の使用に加え、日本でもこの10 年ほどの間に生物学的製剤と呼ばれる新しい薬が使えるようになり、炎症や痛みのない「寛解」と呼ばれる状態を目指した治療が行えるようになってきました。日本では現在7 種類の生物学的製剤が承認されており、それぞれの患者さんの病態に合わせた選択ができるようになってきています。またJAK 阻害薬という全く新しいタイプの内服薬も昨年承認されました。病態の解明や新しい薬の開発はこれからさらに進んで行くと期待されています。

このように大きく進歩している関節リウマチの治療ですが、関節リウマチの関節破壊は発症から2年以内に急速に進み、いったん進行すると不可逆的になるため、早期に診断して治療を始めることが重要です。関節の痛みやこわばりを感じたら、早めにご相談頂ければと思います。