西陣病院だより

外科 副部長　中瀬 有遠

　日本では、癌にかかる人の数も高齢化に伴い年々増加傾向であり、その中でも胃癌・大腸癌は罹患率（病気になる確率）が高く、男性では1 位：胃癌、2 位：大腸癌、女性では2 位：大腸癌、3 位：胃癌となっています（2005年国立がん研究センター調べ）。つまり、胃癌や大腸癌は、かかってしまう可能性の高い一般的な癌であると言えます。当院でも胃癌や大腸癌に対する治療をたくさん行っていますが、今回はその手術法、治療成績についてお話します。

　手術法：癌が粘膜内にとどまる早期癌については胃カメラや大腸カメラを使った内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）で切除できることがあり、当院でも消化器内科医により積極的に施行しております。外科では、ESDの適応とならない早期癌や進行癌に対して手術を行っています。手術法は開腹手術と腹腔鏡手術に分けられますが、当院では癌以外の疾患に対しても早期から腹腔鏡手術を導入しており、独自の手術器具を開発するなど腹腔鏡手術は特に力を入れている得意分野であります。腹腔鏡手術は、高度な技術と特殊なトレーニングが必要とされ、しばしば安全性や癌の根治性が問題視される場合もありますが、当院では単孔式内視鏡手術研究会世話人や内視鏡外科学会技術認定医を含む外科医全員が高い意識を持って日々トレーニングを行っており、確実な技術により安全で良質な手術を行っております。近年、胃癌および大腸癌に対する腹腔鏡手術適応症例の拡大により、全国的に腹腔鏡手術は増加しておりますが、当院の腹腔鏡手術率も増加傾向で、昨年は胃癌（図１）が61.5％で大腸癌（図２）では93.5％と、腹腔鏡手術が盛んな全国主要施設と同程度であり全国トップレベルといえます。さらに症例によっては単孔式手術やReduced port surgery という、より少ないキズでの腹腔鏡手術を積極的に導入しております。


　手術治療成績（5 年生存率）：当院で2004 年~2009年に手術を行った症例の胃癌および大腸癌の治療成績（5 年生存率：胃癌取扱い規約13 版、大腸癌取扱い規約7 版を使用）は、胃癌（図３）はStageⅠa：Ⅰb：Ⅱ：Ⅲa：Ⅲb：Ⅳ＝95.5%：93.3%：58.7%：55.6%：38.4%：0% で、大腸癌（図４）はStageⅠ：Ⅱ：Ⅲa：Ⅲb：Ⅳ＝90.3%：82.8%：78.9%：56.6%：12.5% です。当院の生存率は他病死症例を含んでおり、手術時の併存疾患（肝や腎、肺などの慢性疾患、心・脳の血管病変、糖尿病など）の有無や年齢などにも左右されるため、他施設との比較は一概にできませんが、全国の主要病院の手術治療成績と大きく変わりはありません。手術治療成績の向上には、適切な手術の施行はもちろん重要ですが、術後（補助）化学療法も適切に行われることも重要です。


　つまり、早期癌は手術だけでほとんど治りますが、手術後の再発が心配される一部のStageⅡあるいはStageⅢの場合は再発予防としての補助化学療法が必要で、すでに肝や肺などの遠隔転移をともなうStageⅣでは癌の進行を抑える抗癌剤治療が必要となってきます。当院では外科医全員が、がん治療認定医であり、副作用対策なども含め常に最先端の情報を入手するように努め、看護師や薬剤師と連携して、その患者様に最適と思われる治療法を提案し、患者様に納得していただけるような治療を目指しています。

外科 副部長　髙木 剛

　消化器外科領域における手術方法には、近頃さまざまな選択肢を持つことができるようになりました。元々、手術はお腹を大きく開けておこなう開腹手術でしたが、徐々に腹腔鏡下手術という、われわれの目にかわるカメラ（スコープ）と更にわれわれの手にかわる鉗子をお腹に入れて行う手術が一般化されつつあります。その腹腔鏡下手術も近年では、ロボットを用いた手術や今回のテーマである単孔式腹腔鏡下手術といった更に進化した手術が話題となっております。

　単孔式腹腔鏡下手術とは、字のごとく腹腔鏡下手術のなかでも一つの孔から手術を行ってしまうといった手術であります。これによる最大の利点は、整容性であります。臍のくぼみの中に切開を置き、そこから腹腔鏡下手術を行います。術後のキズは目立たなくなり、虫垂炎（俗称：盲腸）や胆嚢炎・胆石症に対してであれば、一見手術を行っていないのではないかと見違えるほどです。

　ただ、単孔式腹腔鏡下手術はいいことばかりではありません。短所としては、整容性を求めた代償として手術の難易度が高まります。また、単孔式手術専用の器具が必要となります。このような負担を少しでも軽減させて、この単孔式手術が安全にそして負担なくできるよう、株式会社八光（本社：長野）と共同開発して単孔式手術器具を作製しました。


　その器具は『E・Zアクセス』（いーじーあくせす）〈写真〉といい、この日本から初めての単孔式手術器具であります。現在、北海道から沖縄まで日本中の多くの施設で使用して頂いております。外科系（消化器外科・婦人科・泌尿器科・小児外科）の学会や単孔式手術を検討する単孔式内視鏡手術研究会でも、この『E・Zアクセス』を用いた手術の発表が非常に多くなされるようになりました。簡便でありまた廉価な本器具を使用して手術を行うことで、安定した手術が可能となり、医療費の削減にも貢献できていると考えております。

　現在のところ、当院での単孔式腹腔鏡下手術の対象となるのは、虫垂炎、胆嚢炎・胆嚢結石症、鼡径ヘルニア、腸閉塞、大腸腫瘍（大腸癌は一部の部位にかぎり）といったところです。安全・確実に行えてこその手術でありますので、まだこのように制限をかけて行っております。しかし、近い将来にはロボット手術など新しいテクノロジーとの融合にて新しい単孔式腹腔鏡下手術が生まれ、適応も拡大していく可能性もあると考えております。

毎日新聞　2010年10月8日付　京都版　きょうの療より

　単孔式が困難な場合や適応外の場合も今まで通りではなく、複数の鉗子を挿入するためのキズを減らし、臓器摘出するための切開創を臍にすることで、術後のキズを少なくかつ小さくし痛みの軽減に繋がるよう図っています。

心臓血管外科　髙橋 章之

今まで透析患者様を中心に多くの西陣病院の患者様が京都第一赤十字病院の心臓血管外科で手術を受けられましたが、術後の通院が遠いなどのご不便をおかけしていました。また、心臓及び血管疾患に関しては整形外科や泌尿器科など一つの科の中で診断から治療までを一貫して行うわけではなく、診断から内科的治療・外科的治療までを循環器内科医と心臓血管外科医が相談・連携して診療にあたっていましたが、残念ながら西陣病院には心臓血管外科がなく、手術が必要と判断された場合は他の病院に受診しなければなりませんでした。特に入院中の患者様に関しては話を聞きたくても他院まで受診することが困難な方もおられました。このような理由から、外科的治療の可能性がある患者様に手術内容や危険性・メリットなどを説明したり、手術後のフォローを行う目的で9 月より第2 週と4 週の土曜日午前中に西陣病院循環器センターの一環として京都第一赤十字病院との連携で心臓血管外科外来を開設致しました。

　対象疾患としては弁膜症や狭心症などの心臓疾患、動脈瘤を初めとする大動脈疾患、閉塞性動脈硬化症などの末梢動脈疾患、下肢静脈瘤などの静脈疾患などを扱います。心臓疾患に関しては当院の循環器内科チームとの連携で治療方針を相談させて頂きます。一方で、動脈瘤や末梢動脈疾患、下肢静脈瘤などの疾患は必ずしもすぐに手術を行う必要はありません。

　大動脈瘤とは心臓から全身に血液を送る幹となる大動脈が部分的に“こぶ” のように膨れてしまう病気です。主に動脈硬化が原因でおこりますが稀に感染などにより急にできてしまうことがあります。その多くは無症状で、たまたま撮影したレントゲンやCT、超音波検査などで偶然見つかります。逆に症状がある場合は早期破裂による急死の危険性が極めて高く緊急手術の対象となる病気です。一旦できてしまった動脈瘤は自然経過や投薬で治ることはなく治療方法としては手術しかありません。手術方法に関しては以前から胸やお腹を切って動脈瘤の部分を人工血管で取り替える手術を行ってきました。以前に比べて手術成績も良くなってきており、今では胸部大動脈瘤で5 ～ 10%、腹部大動脈瘤では1 % 前後の危険性まで低下しました。また、最近では大きな傷を作らないでも治せるステントグラフトと呼ばれるカテーテル治療に準じた手術も増えてきています（但しこれは全ての患者様に行える訳ではありません）。更にこの両方のハイブリッド治療も選択肢に増えてきました。またすぐに手術が必要とならず定期的な受診によるフォローで経過を見ることもあります。それぞれのメリット・デメリットをその患者様一人一人に対して考え判断しなくてはなりません。

図1） ステントグラフトとはカテーテルを使って動脈瘤の内側に 金属骨格のついた人工血管を裏打ちして補強する方法
図2） ステントグラフトで治療さ れた腹部大動脈瘤	図3） 下肢静脈瘤は足の表面 の血管がこぶ状にふくれる病気

　下肢静脈瘤とは足から心臓に戻る方の血管（静脈）のうち皮膚に近い部分の静脈が“こぶ” 状に膨れる病気です。動脈瘤と異なり足の静脈瘤は破裂しても命にかかわることはありませんが、皮膚炎や血栓症を起こしたり、足がだるい・かゆい・むくむなどの症状が出てきます。治療方法は主に①足の静脈を抜去して静脈瘤を切除する、②レーザ治療、③薬の注射による硬化療法などであり、また必ずしもすぐに積極的な外科治療が必要でないケースも多々あります。

　心臓血管外科というと一般の方々からすると、かなり敷居が高い診療科のように思われがちですが、決して特殊な科ではありません。皆様が気軽に受診できて相談して頂ければと思いますので、何卒宜しく御願い申し上げます。

外科 副部長　福本 兼久

　当院では、消化器疾患（食道・胃・大腸・肛門・肝臓・胆嚢・膵臓などの疾患）をより専門的に診断し高度な治療を提供するため、2012年4月より消化器センターを開設いたしました。

　近年の内視鏡（胃カメラ・大腸カメラなど）や画像診断の進歩は目覚ましく、従来では発見できなかったような様々な病気を診断することが可能となっており、さらに専門的かつ高度な治療法が必要とされるようになってきました。当院では以前より積極的に専門的な診断、治療に取り組んできましたが、今後も消化器内視鏡センターや画像診断センターなどの連携によるさらに高度な医療を目指して消化器センターを開設する運びとなりました。また、当院は、患者様に最良の医療を提供することを病院の基本理念として掲げており、その精神に基づき、治療方針について透析センターや循環器センターなどと頻繁に意見交換を行い、透析患者様や循環器疾患など様々な合併症をお持ちの患者様に対しても、迅速で的確な質の高い医療を提供できるよう頑張りますので、宜しくお願い申し上げます。

◆当院での消化器疾患治療

　消化器疾患といいましても、非常にたくさんの種類の疾患が含まれており、例えば胃がんや大腸がんなどでも内視鏡で切除ができるものから外科手術で摘出術が必要となるような場合もあります。また、比較的よく聞く病気として、胆石や胆嚢炎，膵炎、虫垂炎、痔、ヘルニアなど、がん以外の疾患もたくさん消化器疾患に含まれ、この中でも手術による治療が必要となる場合もあります。このように様々な疾患を消化器センターでは担当することになりますが、その中でも今回は外科的な治療（いわゆる外科手術）についてご紹介させていただきます。


◆当院での手術症例

　　昨年度に当院で行われた外科手術症例は全418例で、主な疾患としては胃がん；17例(腹腔鏡手術8例)、結腸・直腸がん；46例（腹腔鏡手術40例）、胆石など良性胆嚢疾患；70例（腹腔鏡手術67例うち単孔式腹腔鏡手術37例）、肝・胆嚢・膵臓腫瘍；7例、虫垂炎；31例（単孔式腹腔鏡手術30例）、鼠径・大腿ヘルニア；90例（腹腔鏡手術34例）、イレウス；12例、肛門疾患；62例（痔核硬化療法32例）、直腸脱；6例（腹腔鏡下直腸固定術1例）でした。

　これらの疾患すべてを消化器センターが担当することとなり、様々な臓器の疾患について、的確な診断と治療が必要であることがわかっていただけると思います。

　消化器センターでは、これら多種多様な疾患それぞれに対して更なる高度で良質な医療を目指して日々取り組んでおり、外科治療としてより低侵襲な手術方法を積極的に行っています。


◆腹腔鏡手術 ～より低侵襲な手術を目指して～

　当院では平成21年より手術室をリニューアルし、LED無影灯や腹腔鏡手術用のハイビジョンモニターやハイビジョンカメラ（腹腔鏡）を導入し、様々な疾患に対して積極的に腹腔鏡手術を行っています。（「西陣病院だより」2009年7・8月号掲載、中川医師（麻酔科）の記事もご参照ください。）

胃噴門部粘膜下腫瘍

腹腔鏡で見た胃 （胃内は内視鏡で観察中）

切除される粘膜下腫瘍

　腹腔鏡手術はすでに十数年前より導入しており非常に低侵襲な手術方法ですが、当院では数年前より、腹腔鏡手術の中でもより小さな、少ない傷で行う、単孔式手術（傷が１カ所）、Reduced Port Surgery（傷が２～３カ所）、Needle scopic Surgery（細径手術器具を用いてより小さな傷で行う腹腔鏡手術）を胆石、鼠径ヘルニア、虫垂炎をはじめ胃がん・大腸がんにも症例を選んで導入し、根治性と低侵襲性の両立を目指しています。今回、詳しい手術方法の説明は省略しますが、詳細は「単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術について　－傷の無い手術を目指して－ ：「西陣病院だより」2010年5・6月号掲載、宮垣医師」を参照してください。

　また最近は、外科医と内視鏡医が協力して手術を行うような腹腔鏡・内視鏡併用胃部分切除など、さらに低侵襲な手術も行われるようになってきており、今後は消化器センターと他の診療科との連携が必須となる新しい医療が求められています。この様に、より高度に専門化された医療に対応できるよう新たに消化器センターを設立しましたが、当院の理念である地域に密着した良質の医療を提供することを決して忘れず、当院を受診された患者様や当院へご紹介頂いた先生から更に信頼していただける病院を目指してこれからも日々精進していきますので、宜しくお願い申し上げます。

外科 医長　中瀬 有遠

　鼠径ヘルニア（脱腸）はお腹の中にある小腸などの一部が、足の付け根（鼠径部）の筋膜の間から皮膚の下に出てくる病気（西陣だよりの2009年5・6月号：福本兼久、ヘルニア(脱腸)外来」を開設します！でも紹介しました。）で、治療としては手術が唯一の方法です。当院では、前回ご紹介した手術法（鼠径部切開法）に加え、本年より積極的に腹腔鏡下手術（経腹的腹膜前修復法：TransAbdominal Pre-Peritoneal hernia repairを略してTAPP法と呼びます）を導入しており、今回はそのTAPP法について解説いたします。

　腹腔鏡手術は全国的にも普及がすすみ、当院でもあらゆる消化器（胃、小腸、大腸、虫垂、胆嚢など）手術に応用しております。そうした中、鼠径ヘルニアについても腹腔鏡での手術が広まりつつあります。その利点としては①キズがお臍を含め1~2か所でどれも小さいため術後の痛みが少ないこと、②キズもほとんどわからなくなるので美容上も優れること、③鼠径部切開法に比べ鼠径部のツッパリ感や腫れが少ないこと、④お腹の中からヘルニア部分を直接観察できるので診断が確実で、弱くなっている筋肉を広くメッシュで覆うことができ再発が少ないこと、などが挙げられます。

写真1	写真2	写真3

　どのように手術を行うかというと、まず、臍を切開してポートと呼ばれる筒状の器具を装着し二酸化炭素でお腹を膨らませます。そしてお腹の中をカメラでみると、写真1のように鼠径部に穴があいているのがわかります。これが鼠径ヘルニアです。手術は、写真2のように直径5mmのカメラや器械を使います。次に、お腹の内側の腹膜という膜をはがし、補強に使う人工膜であるメッシュを入れる空間をつくります（写真3）。そしてメッシュを入れ（写真4）、生体吸収性の大きさが数mmほどの小さなスクリューで血管や神経などを避けて3~4か所固定します。腹膜を縫合して（写真5）手術は終了です。キズは吸収性の糸で形成外科的な縫合をしますので抜糸も必要がありませんし、写真6のように、縫った部分もほとんどわからなくなります。

写真4	写真5	写真6

　手術のために陰毛を剃る必要はなく、手術時間は1時間半前後で、従来法に比べて痛みも軽度で、翌日から今まで通り歩行や入浴もでき退院も可能です。当院では単孔式腹腔鏡手術で胆嚢摘出や虫垂切除を行っていますが（2010年5・6月号：宮垣拓也、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術について－傷の無い手術を目指して－でも紹介いたしました。）、TAPP法でも可能なものは単孔式手術をしています。
　以前にお腹の手術をしている方、全身麻酔のかけられないご病気をお持ちの方などは腹腔鏡手術の適応でない場合があります。また、嵌頓（かんとん）状態といって腫れが急にかたくなって手で押さえても戻らない場合は緊急手術が必要になり、腹腔鏡手術は行えません。当院では毎週火・水・木曜日の午後にヘルニア外来を開設しています。鼠径ヘルニア（脱腸）でお悩みの患者様は、その患者様のヘルニアの状態、年齢、全身状態、既往症などにより、もっとも良いと思われる手術方法を提案させていただきますので、お気軽に御相談下さい。