西陣病院だより

内科 副部長　北村 亮治

　みなさん、植え込み型ループレコーダーってご存知でしょうか？ この医療機器は治療目的のペースメーカーと違い診断が目的ですが、大きさの関係もあってあまり普及していませんでした。それが最近ではかなり小さくなったこともあり紹介したいと思います。

　心臓は普段は１分間に６０～７０回の拍動を行い、１分間に約５～６リットルの血液を送り出しています。このポンプとしての機能は刺激伝導系と言われる心臓の電気系統の働きで全身に血液が供給されています。しかし、何かのきっかけでこの刺激伝導系にトラブルが発生すると心臓の脈拍が極端に低下（徐脈）したり、極端に上昇（頻脈）することがあります。この時の最も重大な症状は失神発作です。これは心臓からの血液の供給不足に対して最も敏感な器官は脳であるため、脳の活動が低下をして、目の前が暗くなって意識を失う状態です。

　日本では、毎年２０万人の失神患者が病院に搬送されていると推定され、そのうち２０～３０％は従来の検査方法では診断できない原因不明失神とされています。

　繰り返す失神発作に対して１２誘導心電図やホルター心電図検査などいろいろな検査をしても原因がわからない場合には、心臓由来によるものかどうかを確認するために植込み型ループレコーダーの適応を考えます。これは長期間心臓の拍動を継続的に監視（約３年間）し、不整脈や失神などの症状が起きた時の心電図を記録する装置です。記録された心電図から、症状が起きた時に心臓の拍動に異常がなかったかを調べることができ、失神の原因診断に利用することができます。装置は左胸の皮膚の下に入れて使用します。手術時間としては１０～１５分程度で終了する簡単なものです。サイズが小さいこともあり植え込んだ後は見た目がほとんど目立たない利点があります。ペースメーカーと違って、万一感染しても簡単に摘出できるので、大きな問題になりにくいです。 手術の傷が回復したらいつも通りの生活をすることができます。他の心電図検査のように身体の表面に電極を貼る必要がなく、入浴もできます。 発作を捕まえて原因がわかったときは簡単に取り出せます。また、条件はありますがMRI 検査も可能です。

　失神発作の原因がわかればペースメーカーやカテーテルアブレーションなどの治療になっていきますが、原因がはっきりしない場合にはこのような比較的侵襲の少ない方法で経過を見ています。何かあれば循環器内科の医師もしくはかかりつけ医に相談して頂ければと思います。

　循環器内科 副部長　中森　診

循環器内科とは
　心臓病は癌に次いで日本人の死亡原因の第二位になっていますが、「循環器内科」は血液の循環に関係する臓器（心臓、大動脈、末梢動脈、静脈、肺動脈）の病気（循環器疾患）の診断治療を行う内科です。狭心症、心筋梗塞、弁膜症、心筋症、心不全、不整脈などの各種心臓病の他、大動脈の病気（解離性大動脈瘤など）や、末梢動脈疾患（下肢の動脈硬化症など）、静脈血栓症などの治療を行っています。

◆循環器内科の特徴

　「胸が苦しくなる」、「動悸がする」、「心電図がおかしいと言われた」、「歩くと足が痛くなる」などは循環器疾患で、心不全の悪化で呼吸困難になったり、狭心症の発作で胸痛に襲われたり、心筋梗塞になり救急車で病院に運ばれたなどと聞くこともあると思います。このように、循環器疾患は緊急での対応が必要な病気が多いのが特徴で、特に急性心筋梗塞、不安定狭心症、急性心不全、急性大動脈解離、肺塞栓、重症不整脈などは、適切な初期治療が生死を分けますので、心臓病は怖い恐ろしい病気だというイメージがあります。しかし、循環器疾患を正しく理解し、日頃から適切な治療をうけ予防をしていれば、良い効果が期待できますので、むやみに怖がる必要はありません。

◆カテーテル治療

　狭心症などの診断には64列マルチスライスCTを用いて安全に行っていますが、緊急性の高い循環器疾患の治療を行うために、当院では休日・夜間も含めて24時間緊急心臓カテーテル検査・治療を行っています。また、狭心症や心筋梗塞の治療に使用するステントには再狭窄を予防する薬剤溶出性ステント（DES）を主に使用しています。虚血性心疾患に対する心臓カテーテル治療（経皮的冠動脈形成術）は血管カテーテル治療撮影装置を用いて行いますが、当院では平成27年11月に血管撮影装置を島津製作所製Triniasに更新し、以前より明瞭な画像でより安全かつ低被爆で治療を行うことができるようになりました。左主幹部病変、分岐部病変、慢性完全閉塞病変などの複雑病変や下肢の動脈硬化病変には血管内超音波（IVUS）や血流予備量比（FFR）などを用いてカテーテル治療を行っています。

◆チーム医療

　循環器疾患は、一人の患者さんの治療に複数の医師、看護師、臨床工学士、臨床検査技師、診療放射線技師などが同時に関わる場面が多いのも特徴のひとつです。この為、緊迫した状況下でも全員がチームの一員として適切に各自の役割を果たす「チームプレー」が欠かせません。カテーテル治療において、安全（Safe）を主として、迅速（Speedy）かつシンプル（Simple）に治療し、患者さんにやさしく（Soft）、笑顔で接する（Smile）ことの「5 S」を心掛けています。

◆心臓血管外科との連携

　当院に心臓血管外科はありませんが、京都第一赤十字病院心臓血管外科など他病院の心臓血管外科と緊密に連携を取り、緊急手術も含めて必要な治療ができる体制にあります。

・心電図、ホルター心電図、運動負荷心電図（マスター階段、トレッドミル）

・（経胸壁）心臓超音波（心エコー）検査

・冠動脈CT検査（64列）

・心臓カテーテル検査（冠動脈造影検査、右心カテーテル検査）

・経皮的冠動脈形成術（ステント治療 PCI）

・FFR(冠動脈予備量比)検査

・冠動脈血管内超音波検査（IVUS）

・大動脈内バルーンパンピング（IABP）

・心臓電気生理検査（不整脈カテーテル検査 EPS）

・ペースメーカー移植術（条件付きMRI対応ペースメーカ）

・経皮的下肢動脈形成術（下肢閉塞性動脈硬化症カテーテル治療）

・24時間自由行動下血圧測定

・ABI（足関節上腕血圧比）、CAVI（心臓足首血管指数）

・SPP（皮膚組織灌流圧）

循環器内科　医員 髙田 七重


　ASOとは足の動脈硬化性変化により動脈の壁が厚くなり、血管の中が狭くなったり、詰まってしまう疾患です。足への血液が不足することで手足の冷えや歩行時の足の痛みがおこったり、足にできた傷の治りが悪くなったりします。さらに最も重症になり足の壊死が進んでいる場合、その生命予後は大腸癌や乳癌と言った主要な癌と比較してもより不良であることがわかっています。

　特に60歳以上の男性に起こりやすいとされますが、糖尿病・高血圧・脂質異常症・喫煙など動脈硬化を起こす原因を抱えた人に合併しやすく、疫学的調査では60歳以上の人のうち700万人前後がASO患者であると推測されています。しかしこのうち診断・治療を行っている人は1％程度に過ぎません。

　下記の症状に当てはまる場合は一度ASOの検査をお勧めします。

（１）	歩くと足のしびれやふくらはぎが痛くなる。
（２）	歩くとお尻の筋肉が痛くなることがある。
（３）	休憩すると足の症状はなくなり、また歩くことができる。
（４）	足がいつも冷たく感じる。
（５）	足の色調が白い印象があり良くない。
（６）	足のだるさやこむら返りが起こりやすい。
（７）	足や指の傷が治りにくい。

　ASOの検査として、まずABI があります。足首と上腕で測定した血圧の比で、足の血圧が下がってくることで異常を発見することができます。数分で終了しますので外来で簡単に行うことができます。次に超音波の検査で血管の狭窄を調べ、ASOが疑わしい場合に造影CTやMRI で血管の病気の場所や狭窄の程度を調べます。

　治療は自覚症状によって異なります。足の痛みといった自覚症状がほとんどない場合は禁煙、高血圧や糖尿病、脂質異常症の治療をしっかり行うことが重要です。また足の痛みが軽い場合（200m以上の連続歩行が可能、安静時は症状なし）は血流を改善する内服薬や運動療法を中心に行います。さらに歩行距離が短くなってくると、血管の狭くなった場所や病変の長さに応じてカテーテルを用いて血管を風船で広げたり、ステントという金属の筒を入れる手術や人工血管でのバイパス術を行うことがあります。また安静時にも痛みがあったり、足の傷が進行している場合は前述の血行再建術を積極的に検討し、不適当であれば血管新生療法を考慮することもあります。
　しかしすべてのASO患者の方に言えることは、まずは禁煙です。次に足を清潔に保つようにし、爪の変形や水虫、外反母趾による靴ずれといった足のトラブルを防ぐ必要があります。当院ではWOC（皮膚・排泄ケア専門）ナースや福祉相談員もフットケアへの介入を積極的に行っています。また皮膚科・循環器内科も連携しながら足の傷の処置、カテーテルでの血行再建術を行っています。少しでも気になる症状があれば一度かかりつけの医師や当院外来にもぜひご相談ください。

　最後にASOは動脈硬化によって起こる疾患のため、5-6 割の方が狭心症や心筋梗塞といった心臓の病気、3-4 割の方が頚動脈や頭の中の血管が狭くなる脳血管の病気、2-4 割の方が腎臓の血管が狭くなる病気を同時に抱えていると言われています。ASOと診断された方はこれらの全身の動脈硬化の検査も受けていただきたいと思います。

内科 医長 　小林 由佳 　

　“不整脈って今まで言われたことがあります”と、外来中によく聞くことがあります。どんな不整脈と言われましたか？と聞くと、“脈が乱れていると言われた”とか“不整脈だけど心配ないって言われた”と答えられる方も少なくないです。確かに薬などで治療を必要としない不整脈もありますが、重篤な合併症を引き起こす不整脈はしっかりと知ることが重要かと思います。
　その中で頻度が高くなってきている不整脈として、“心房細動”があります。最近は新聞でも取り上げられたりして、外来中にも質問を受けることが多くなってきました。心房細動について簡単にまとめてみます。

～1 心房細動とは～

　心臓の1拍とは、上の部屋（心房）から刺激が出て、その電気信号が下の部屋（心室）に伝わることで起こります。通常心房から起こる刺
激は規則的な間隔であり、1分間で60～100回となります。しかし心房細動は文字通り、心房が細かく震えて動くために不規則に1分間で300回以上の刺激を出してしまいます。そのうち何割かが心室に伝わってしまい、人によっては心臓が速く不規則に拍動したり、逆に伝わらずに脈が遅くなったり、見かけ上は60回～100回で落ち着いていることもあります。
　心房細動の発症のきっかけは、アルコールや睡眠不足、精神的ストレスなどもありますが、高血圧、糖尿病、心筋梗塞、弁膜症（心臓の弁
の機能低下）などの心臓病や、慢性の肺疾患がある方は起こりやすく、加齢による心房組織の変化・機能低下でも発症してきます。そのため、心房細動は年齢が上がるにつれて発生が高くなり、2010年の約80万から、20年後の2030年には約100万人になるのではないかと予測
されています。また検診でも40歳以上を対象とした場合、約100人に1人の割合で心房細動が見つかり、80歳以上に対象を絞ると女性2.2%、男性4.4%の割合で心房細動は潜んでいるとも言われています。


～2 心房細動が引き起こす合併症とは～

1脈の速さが不安定
　心房細動そのものは、それだけでは必ずしも命とりになる重篤な不整脈というわけではありません。問題は、心房細動が細かく速く、不規則に震えて動いている点にあります。心房から心室へ電気刺激が伝わりすぎて脈が速い方は、自分は安静にしていても心臓だけは全力で走っている状態となっています。そうすると最初のうちは心臓も予備能力があるので頑張れますが、そのうち疲れてしまい、心臓のポンプとしての機能が低下してきて、心不全を起こします。また逆に、電気刺激が伝わらなさすぎると、心拍数が激減します。脳に3-5秒間血流が低下すると失神のリスクが出てきますので、脈が遅すぎるとふらつきや目の前が真っ暗になる、失神して倒れるという事態になります。脈を測って正常のように見えて安定してしまっている場合は、上記のことは起こりにくい反面、心房細動であることに気付きにくいと言えます。また脈が速い・遅いはその時の状況で変わってしまうこともあり、自覚症状も出ない人もいます。

2 血栓が出来やすい
　これが一番恐れられている合併症と言えます。血管の中で血は固まらないのですが、例えばけがをした時にかさぶたが出来ます。これは血流が遅くなる、もしくは止まってしまうために血は固まる方向に働くからです。これと同じことが心臓の中で起こってしまいます。心房細動になると、規則正しく心房が収縮出来なくなるために、心房内の血液の流れが遅くなってよどんでしまい、心房の中で血の固まり（血栓）が出来てしまうと言われています。これが心臓から動脈に沿って流れて、脳に飛んで行った場合、通常の脳梗塞と違って比較的大きな血管を突然閉塞させてしまいます。これが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比較して、脳梗塞を発症する確率は約5 倍ほど高いとも言われています。また、通常の脳梗塞よりも脳細胞が広範囲にダメージを受けるために、麻痺症状や意識障害、梗塞後出血を合併するリスクが高くなると考えられます。


～3 治療について～

1 脈のリズムを治す
　最近は抗不整脈薬（内服・点滴）以外に、症例によりますが、カテーテルアブレーションといって、心臓内の異常刺激を出している部分や通り道を高周波の電流を流して焼灼する方法があります。

2 脳塞栓を予防する
　まず、これが心房細動に対しての重要な治療になります。抗凝固療法に用いる内服薬は以前まではワルファリン（商品名：ワーファリン）しかありませんでした。血を凝固しないようにする薬の量に個人差があり、薬の安定した効果が得られるまで時間がかかること、食事の影響を受けやすく、食事メニューによっては効果が安定しにくいこと、凝固と出血は表裏一体で、その幅が狭く、こまめに調整が必要であることが、ワーファリンの難しい点でありました。
　しかし、これに対して “新規抗凝固薬” は、内服開始したその数時間後には十分な効果を発揮すること、効果が切れるのも早いために手術前後の管理がしやすいこと、食事の影響が少ないために食事制限がないこと、投与量の調節が容易であり安定した抗凝固作用が得られること、定期的採血は推奨されますがワーファリン程厳密でなくてもよいこと、などのワルファリンにはない特徴があります。さらにその脳梗塞予防効果についても比較的きちんとコントロールされたワルファリンと同等か、それより優れています。また一方で、大出血や脳出血の危険性はワルファリンよりも大幅に低いというメリットもあります。デメリットはまだ発売されて間もないことと、薬の値段が高いことです。
　新規抗凝固薬は、現在ダビガトラン（商品名：プラザキサ）、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）、アピキサバン（商品名：エリキュース）が心房細動で使われています。それぞれに特徴があり、症例によって多少の使い分けもしています。

　すでに高齢化社会に日本も突入して、高齢で特有の疾患の増加もあれば、今までの疾患も様々な変化や治療の進歩があります。無症状で心房細動に気が付かない、実は隠れ狭心症や心筋梗塞などの心臓疾患を持っていることも、生活習慣病が増えてきた時代では十分にあり得ることです。
　今まで元気していたのに、突然やってくる体の異常も稀ではなくなってきました。もし、気になる事があれば循環器科受診やかかりつけの先生に相談していただければと思います。

循環器内科 医長　角田 聖

◆血圧は測るたびに違う数値が出ます

　血圧が高い人も低い人も、自分の血圧はどれが本当の数値なのだろう？機械が壊れているのでは？やっぱり病院の水銀血圧計で測るのが正しいはず！と思っている人は多いのではないでしょうか。血圧は測る時刻や測り方で変わってきますし、仕事の日と休日でも違うでしょう。測るたびに緊張してどんどん数値が上がってしまう人や、病院でドクターやナースの前で測るとすごく高いという人もいます。同じ人で同じ時刻でも、両手両足の血圧を同時に測ると、それぞれ別々の数値が出てくるものなのです。こんなに毎回、違う数値が出てきたら、何を信用すればいいのか、自分が高血圧なのかどうなのかも、わからなくなってしまいますね。

　たとえば30分おきに血圧計の前に座ってみると、どうでしょう。食事の前と後、運動の前と後、お風呂の前と後、すべて違う数値がでてきますが、すべてその人の血圧です。血液透析を受けている人は透析中に何度も血圧を測るので、血圧ってそもそも一定じゃないことをよくご存じだと思います。ですから血圧は同じ測り方、同じ測定条件で何回か測定し、得られた数値の平均値を参考にするのが一般的です。1回だけで判断せず、一日の平均、一週間の平均、一か月の平均が大事になってきます。

◆寝ている間も血圧は刻々と変わります

　血圧計を自宅に持っていて、朝と寝る前に家庭血圧を測ってくれている人も最近は増えてきました。でも血圧は起きているときだけ測定していれば十分なのでしょうか。夜中自分で血圧を測ることはできませんが、心臓が拍動しているかぎり血圧は測定できるはずですね。夜中寝ているときに脳卒中や心筋梗塞を発症して救急車で運ばれる人も少なくありませんから、睡眠時の血圧が高いか低いか知っておくことが、これからは必要かもしれません。血圧の測り方は、病院で測定する診察室血圧（外来血圧）、自宅で測る家庭血圧、朝晩通じて一日中血圧計を巻いておき、一定の時間ごとに自動的に測定する24時間血圧、などがあります。このうち睡眠時の血圧を測定できるのは24時間血圧です。

◆あなたはどのタイプ？

　一般に夜間睡眠時には血圧が低下します。このような人のことを専門用語でディッパー（低下型）といい、正常型とされています。一方、夜間の血圧が低下せず昼間と血圧があまり変わらない人をノンディッパー（非低下型）といいます。夜間に血圧が上昇してしまう人もいて、これをライザー（上昇型）といいます。このようなタイプの違いは10年以上前から専門家の間では知られており、ノンディッパーやライザーの人は高血圧性臓器障害の割合が多く、心血管事故の危険性が高いということがわかってきました。また、夜間の血圧が思ったよりも下がりすぎている人もいて、これをエクストリーム・ディッパー（超低下型）と呼んでいます。このような人は朝方の血圧上昇が激しい可能性があります。

　国の調べによると、現在日本人の高血圧の人は4,000万人ぐらいいて、そのうち病院で治療を受けている高血圧患者様は約半分で、治療がよく効いて血圧が安定している患者様はさらにその半分くらいと考えられています。自分は高血圧じゃないと考えている人も、24時間血圧のようないつもと違う測定法で調べれば、実は高血圧だったということがわかるかもしれません。（測定法によって高血圧の基準値は異なります。）早期発見早期治療はガンだけでなく、血圧でもいえることです。すでに高血圧の治療を受けている人も、夜間睡眠時血圧を調べ、ディッパーかそうでないかを知っておくことで、心血管病の予防に役立てることができます。

　当院でも24時間血圧測定を随時受け付けていますので、内科角田外来（水曜日夜診、木曜午前診、隔週土曜午前診）を受診いただくか、各科かかりつけの主治医の先生に頼んでみてはいかがでしょうか。